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Magenband-OP: Nur nach integrierter Adipositas-Therapie als Kassenleistung

Nur wenn zuvor unter ärztlicher Anleitung eine 6- bis 12-monatige integrierte Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie stattgefunden hat, tragen Krankenkassen die Kosten einer operativen Magenbandverkleinerung für übergewichtige Versicherte. Dies hat das Sozialgericht Dortmund mit Urteil vom 31.08.2010 (Az.: S 40 KR 313/07) entschieden.

Im zugrunde liegenden Fall hatte eine 49-jährige Versicherte ihre Krankenkasse mit dem Antrag verklagt, ihr eine minimalinvasive operative Magenverkleinerung (Magenband) als Sachleistung zu gewähren. Das Gericht lehnte den Antrag indes ab. Auch wenn die Klägerin unter erheblichem Übergewicht mit einem Body-Maß-Index von über 40 kg/qm und Begleiterscheinungen in Gestalt eines Diabetes mellitus sowie Knie- und Wirbelsäulenbeschwerden leide, komme eine operative Magenverkleinerung erst in Betracht, wenn sämtliche konservativen Behandlungsmöglichkeiten zuvor ohne Erfolg durchgeführt worden seien. Hierzu gehöre auch eine von der Klägerin bislang nicht absolvierte multimodale Adipositas-Therapie. Zwar hatte die Klägerin an einem Diät-Programm zur Gewichtsreduktion teilgenommen, nach Auffassung des Gerichts genügte dies aber nicht den qualitativen Anforderungen an ein langfristig wirkendes integriertes Therapiekonzept. Es fehle bei diesen Programmen an Elementen der Bewegungs- und Verhaltenstherapie, an der Einbeziehung von Ernährungsfachkräften und an fortlaufender ärztlicher Begleitung.

Da bereits aus diesem Grund die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs abgelehnt wurde, hatte sich das Gericht mit der vorgeschalteten Frage, ob die Adipositas als Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zu bewerten ist, nicht abschließend zu beschäftigen. Hierzu wird in der Rechtsprechung regelmäßig wie folgt ausgeführt: Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung in einem Krankenhaus, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder zu lindern. Eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne ist ein körperwidriger Zustand oder Geisteszustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist ein Zustand, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Vor diesem Hintergrund ist die Adipositas nicht als Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zu werten (vgl. hierzu z.B. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007, Az.: 1124 KR 247/06). Geringfügige Störungen ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen genügen nämlich nicht. Persönliche Eigenarten, die schon durch Änderung der Lebensführung oder einfache Maßnahmen der Gesunderhaltung behoben werden können und nicht der ärztlichen Behandlung bedürfen, stellen daher keine Erkrankung dar. Die Adipositas selbst ist keine Erkrankung, sondern lediglich ein Risikofaktor für das Auftreten von Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie. Sie lässt sich durch Maßnahmen der Gewichtsreduktion beseitigen, die gem. § 1 Satz 2 SGB V grundsätzlich der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen sind. Die Frage kann aber häufig offen bleiben, wenn jedenfalls das erhöhte Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen steht, welches eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich macht.

08.03.2011


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