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Wechsel eines Brustimplantates – kein Anspruch auf neues Brustimplantat

Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 SGV V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt damit eine „Krankheit“ voraus. Krankheit wird dabei als regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Zu berücksichtigen ist, dass nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert in diesem Sinne zukommt. Eine Krankheit im Rechtssinne liegt vielmehr nur dann vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt.

Mit der Anwendung dieser durch das Bundessozialgericht mit Urteil aus dem Jahre 2008 höchstrichterlich bestätigten Grundsätze auf die Frage der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer von einer Frau gewünschten Brustaugmentation hatte sich jüngst das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Urteil v. 05.08.2010 – Az.: l 5 KR 59/10) zu beschäftigen: Im zugrundeliegenden Fall hatte die Frau im Jahr 1997 eine Brustvergrößerung mittels Einsetzen eines Implantates durchführen lassen. Die hierbei entstandenen Kosten waren von der Krankenkasse übernommen worden. In der Folgezeit war es dann aber durch das eingesetzte Implantat in einer Brust zu Schmerzen gekommen. Die Frau beantragte daraufhin im Jahr 2008 die Gewährung einer Operation zur Auswechslung des eingesetzten Implantates. Die Krankenkasse hatte zwar die Kosten zur Entfernung des Implantates übernehmen wollen, nicht aber die Kosten für das Einsetzen eines neuen Implantates.

Im Rahmen des hiergegen durch die Frau durchgeführten Klageverfahrens wurde diese Entscheidung in der Berufungsinstanz vom Landessozialgericht bestätigt: Das Gericht entschied in einem ersten Schritt, dass bei der Frau eine Krankheit im Sinne einer körperlichen Funktionsbeeinträchtigung vorliege, insoweit das in Brust eingesetzte Implantat zu Schmerzen führe. Die Kosten der Entfernung des Implantates seien daher von der Krankenkasse zu übernehmen.

Dies führe aber – so der zweite Schritt - nicht dazu, dass die von der Krankenkasse zu gewährende operative Behandlung auch das Einsetzen eines neuen Brustimplantats einschließe. Dies sei aus medizinischen Gründen nicht erforderlich. Etwas anders ergebe sich auch nicht daraus, dass durch das Entfernen des Implantates eine Asymmetrie der Brüste entstehe. Eine Entstellung mit Krankheitswert setze eine erhebliche Auffälligkeit voraus, die Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit provoziere und damit erwarten lasse, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehe und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohe, so dass seine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet sei. Das körperliche Defizit müsse bereits bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen „im Vorübergehen“ bemerkbar sein. Dies sei im konkreten Fall aber nicht zu erwarten, weil die Brüste regelmäßig durch Kleidung bedeckt seien. Notfalls könne die Frau eine Prothese verwenden.

Das Gericht kam damit zum Ergebnis, die Frau habe keinen Anspruch auf Versorgung mit einem neuen Brustimplantat, weil dies nicht aus medizinischen Gründen erforderlich sei.

26.11.2010
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