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Entscheidung der Krankenkasse muß vor Behandlungsbeginn nicht abgewartet werden

Im März 2009 hatte das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) sich mit der Frage zu beschäftigen, ob eine gesetzliche Krankenversicherung die Behandlung eines Patienten im Wege der Sachleistung dann verweigern darf, wenn der Patient vor Beginn der ersten Behandlung nicht die Entscheidung der Krankenkasse abgewartet hat (Beschluß vom 19.03.2009, Az.: 1 BvR 316/09).

Geklagt hatte eine Patientin, die bei der AOK gesetzlich krankenversichert war. 2006 wurde ihr ein bösartiger Hirntumor operativ vollständig entfernt, die sich anschließende Radio-Chemotherapie brach die Patientin ein halbes Jahr darauf ab. Kurz darauf wurde ein Tumorrezidiv diagnostiziert, welches wiederum neurochirurgisch entfernt wurde. Die Patientin beantragte eine Elektro-Tiefen-Hyperthermie und eine Behandlung mit dendritischen Zellen; diese Kombinationstherapie sollte etwa 14.350,00 € bis 17.000,00 € pro Quartal kosten. Die AOK verweigerte die Kostenübernahme mit der Begründung, es handele sich um ein experimentelles Verfahren, wohingegen Standardtherapien verfügbar seien. Die Patientin hatte bereits im Mai 2007 die Kombinationsbehandlung begonnen und war für die Kosten aufgekommen. Nunmehr war sie vor das Problem gestellt, daß sie die Therapiekosten nicht mehr allein tragen konnte. Daher stellte sie einen Antrag auf einstweilige Anordnung der Kostenübernahme durch die AOK.

Das Sozialgericht lehnte den Antrag erstinstanzlich ab, da die Kombinationstherapie nicht vom Leistungskatalog der GKV umschlossen sei. Es handele sich nämlich nicht um eine Therapie nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Ein regelmäßig tödlicher Krankheitsverlauf wurde zwar anerkannt, bezweifelt wurde seitens des Sozialgerichts jedoch, daß keine Behandlung nach dem allgemein anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse zur Verfügung stehe. Hier komme nämlich die Chemotherapie unter Einsatz von Nitroso-Harnstoffen in Frage. Die seitens der Patientin dagegen eingereichte Beschwerde wurde vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen, weil die begehrte Leistung (die Kombinationstherapie) schon teilweise erbracht und von der Patientin bezahlt worden sei. Da die Patientin die Behandlung bereits vor Kostenzusage seitens der AOK begonnen habe, bestehe auch kein Kostenerstattungsanspruch. Davon seien auch solche Kosten umfaßt, die erst nach der entsprechenden Antragstellung bzw. Erteilung des Bescheides entstanden seien.

Gegen diese Entscheidung erhob die Patientin Verfassungsbeschwerde, welche mit einem Antrag auf Erlaß einer einstweiligen Anordnung verbunden wurde. Das Bundesverfassungsgericht führt in seinem Beschluß zunächst aus,

„dass sich aus den Grundrechten ein Anspruch auf nicht allgemein anerkannte medizinische Behandlungsmaßnahmen ergeben kann, wenn bei einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen und eine medizinisch begründete Erfolgsaussicht der erstrebten Behandlung besteht.“

Vorliegend war jedoch eine Chemotherapie mit Einsatz von Nitroso-Harnstoffen verfügbar. Die Entscheidung des Sozialgerichts hatte demnach Bestand.

Das Bundesverfassungsgericht nimmt jedoch an, daß die Entscheidung des Landessozialgerichts die Ansprüche der Patientin „auf ärztliche Krankenbehandlung in unvertretbarer und den maßgeblichen Normen krass mißdeutender Weise“ beschränke. Aus Art. 2 Abs. 1 GG lasse sich zwar kein Anspruch auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten, Leistungsausschlüsse seien jedoch anhand dieser Regelung zu prüfen. Aus dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) ergebe sich zwar kein spezieller Anspruch gegen eine Krankenkasse auf bestimmte Leistungen, in besonderen Fällen seien die Gerichte jedoch zu einer grundrechtsorientierten Auslegung des Krankenversicherungsrechts verpflichtet.

„Dies gilt insbesondere in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, denn das Leben stellt einen Höchstwert innerhalb der grundgesetzlichen Ordnung dar.“

Vorliegend gehe es um die zukünftige Versorgung mit einer außervertraglichen Behandlungsmethode, deshalb könne der Patientin kein Kostenerstattungsanspruch, sondern ein Anspruch auf ärztliche Heilbehandlung zustehen, welche unmittelbar zwischen der Krankenkasse und dem behandelnden Arzt abgerechnet werde. Während das Landessozialgericht nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die Kostenerstattung allein deshalb abgelehnt hat, weil die Patientin die Therapie bereits vor Antragstellung begonnen hat (mit Verweis darauf, daß es sich bei der Kombinationstherapie um ein einheitliches Behandlungskonzept handele), ist das Bundesverfassungsgericht hingegen der Auffassung, daß das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung keine Vorschrift kenne,

„… welche den auf die Zukunft bezogenen Sachleistungsanspruch des Versicherten auf ärztliche Behandlung ausschließt, weil für in der Vergangenheit liegende Behandlungen die Kostenübernahme nicht rechtzeitig beantragt worden war.“

Das Bundesverfassungsgericht führt weiter aus, daß auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bei laufenden Leistungen oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Behandlungen die ablehnende Entscheidung einer Krankenkasse als zeitliche Zäsur angesehen werde. Die Kostenerstattung sei dann nur für solche Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der ablehnenden Entscheidung auf eigene Kosten des Patienten erbracht wurden. Dies gelte jedoch nicht für zukünftige Leistungen.

Ein Patient hat nach Auffassung des Bundessozialgerichts also allenfalls dann keinen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn es sich um in der Vergangenheit liegende Behandlungen handelt, für welche kein beschiedener Antrag der Krankenkasse vorliegt. Sobald ein ablehnender Bescheid der Krankenkasse vorliegt, tritt eine zeitliche Zäsur ein, welche die Kostenerstattung für ab diesem Zeitpunkt erbrachte Leistungen ermöglicht, sofern die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Zudem ist zu beachten, daß im System der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich das Sachleistungsprinzip gilt, für zukünftige Behandlungen also keine Kostenerstattung erfolgen kann, sondern die Abrechnung vielmehr direkt zwischen Arzt und Krankenkasse erfolgt.

05.06.2009
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