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Kein Anspruch auf operative Brustverkleinerung, wenn der Zusammenhang zwischen Brustgröße und Rückenbeschwerden nicht eindeutig nachweisbar ist und es vorrangige Behandlungsalternativen gibt

Das LSG Schleswig Holstein hatte sich Ende 2007 mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Krankenkasse verpflichtet ist, die Kosten einer Operation zur Brustverkleinerung bei einer Versicherten zu übernehmen, die unter Rückenbeschwerden litt (Urteil vom 21.11.2007, Aktenzeichen: L 5 KR 80/06).

Dem Urteil des LSG lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die Klägerin begab sich aufgrund von Rückenschmerzen zunächst zu einem Allgemeinmediziner und danach zu ihrem Frauenarzt. Beide empfahlen ihr, eine Brustverkleinerung vornehmen zu lassen. Der Allgemeinmediziner stellte ihr diesbezüglich einen Überweisungsschein und der Frauenarzt ein Attest aus.

Beide Belege reichte die Klägerin bei ihrer Krankenversicherung - der Beklagten - ein. Diese beauftragte den Medizinischen Dienst mit einer Stellungnahme, die von einer Chirurgin vorgenommen wurde und in der Einschätzung mündete, daß eine Operation nicht empfohlen werde. Zum einen könne ein Zusammenhang von Rückenschmerzen und Brustgröße (BH-Größe 80 E) nicht zweifelsfrei bestätigt werden und zum anderen sei eine Besserung von Rückenbeschwerden durch Reduktion des Brustgewichtes letztlich medizinisch nicht nachgewiesen. Daraufhin lehnte die Beklagte die Übernahme der Operationskosten ab.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein und begab sich zur erneuten Untersuchung in ein Krankenhaus. Dort stellte man ihr eine Bescheinigung aus, welche darauf hinwies, daß zunächst eine Gewichtsreduktion von 5 bis 10 Kilo erfolgen müsse, bevor in einem zweiten Schritt eine Reduktionsplastik von 600 – 700 g pro Brust vorgenommen werden solle.

Nach Abweisung des Widerspruchs durch die Beklagte erhob die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Lübeck. Dieses gab der Klage nach weiterer Begutachtung der Klägerin durch einen Allgemeinmediziner, einen Chirurgen und einen Orthopäden statt. Zur Begründung führte es aus, das Beschwerdebild sei durch die ungünstige Belastung des nach vorne ziehenden Gewichtes der Brüste in Kombination mit den Folgen der ausgeprägten Veränderung im Bereich der gesamten Wirbelsäule geprägt. Für die Verbesserung des Beschwerdebildes komme allein eine Brustverkleinerung in Betracht.

Gegen dieses Urteil ging die Beklagte erfolgreich in Berufung. Das LSG Schleswig-Holstein hob das Urteil des SG Lübeck auf und wies die Klage ab.

Die Beklagte brachte im Berufungsverfahren vor, daß ein weiteres Gutachten des MDK zu der Auffassung gelangt sei, eine Resektion von 600 g pro Seite lasse keinen positiven Einfluß auf die Beschwerden erwarten. Zudem handele es sich bei dem gewünschten Eingriff um eine sog. mittelbare Behandlung, da in ein gesundes Organ eingegriffen werde. Um diesen Eingriff rechtfertigen zu können, müsse festgestellt werden, daß andere Behandlungsalternativen bereits ausgeschöpft seien. Bei einem Body-Maß-Index von 30 sei zunächst eine Gewichtsreduzierung vorzunehmen.

Dieser Begründung schloß sich das LSG im Ergebnis an und stützte seine Begründung zudem auf ein Gerichtsgutachten eines Orthopäden, der darauf hinwies, daß bisher keine krankengymnastische Übungsbehandlung als obligatorische Vorabbehandlung durchgeführt worden sei.

Darüber hinaus ging das LSG schematisch vor und überprüfte zunächst das Vorliegen einer Krankheit:

Nach ständiger Rechtsprechung stelle eine Krankheit einen regelwidrigen Körperzustand dar, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung zur Folge habe. Der regelwidrige Körperzustand allein reiche nicht aus. Im konkreten Fall würde eine Krankheit nur dann vorliegen, wenn die Klägerin in ihrer Körperfunktion beeinträchtigt wäre oder die anatomische Abweichung entstellend wirken würde. Folgeerscheinungen der übergroßen Brüste seien aber nicht mit der dafür notwendigen Wahrscheinlichkeit zu belegen.

Ferner dürfe aber auch keinerlei Behandlungsalternative ersichtlich sein, bevor in ein gesundes Organ eingegriffen werden kann. Dies könne im konkreten Fall ebenfalls nicht festgestellt werden, da noch keine krankengymnastische Übungsbehandlung vorgenommen wurde, obwohl diese als vorrangige Therapie anzusehen sei.

Abschließend führte das LSG Schleswig noch aus, daß als weitere vorrangige Behandlungsform eine Gewichtsreduktion in Betracht komme, die wohl automatisch auch zu einer Reduktion des Brustgewichtes führen würde.

Das vorliegende Urteil erläutert nachvollziehbar, nach welchen Kriterien das Vorliegen einer Krankheit und eine daraus resultierende Operationsnotwendigkeit juristisch hergeleitet wird und kann so auch für die diesbezügliche Herleitung in anderen Fällen als Richtschnur herangezogen werden.

11.03.2008
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