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GKV-Leistung als Privatbehandlung kann eine Geldbuße nach sich ziehen

Über einen solchen Sachverhalt hatte das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW) in einem Urteil vom 08.03.2004 (L 11 KA 114/04) zu entscheiden.

Der Disziplinarausschuß hatte einem Facharzt für Orthopädie vorgeworfen, bei einzelnen Patientinnen und Patienten Leistungen, die zum Leistungskatalog der GKV gehören, als Privatbehandlung angeboten und abgerechnet zu haben. Dabei habe der betroffene Arzt die Vorschriften des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) mißachtet. Deshalb verhängte der Disziplinarausschuß eine Geldbuße i.H.v. € 2.500,00. Bereits im erstinstanzlichen Sozialgerichtsverfahren war der Orthopäde mit seinem Ziel, die Aufhebung der Diszipllinarmaßnahme zu erreichen, gescheitert. Auch im Berufungsverfahren vor dem LSG NRW blieb der disziplinierte Arzt ohne Erfolg. Auch das LSG NRW erachtete es für erwiesen, daß der Orthopäde bei zwei Patienten eine Behandlung, die zum Leistungskatalog der GKV gehört, nach einer unzutreffenden Beratung zu Unrecht privatärztlich abrechnen wollte. Dabei betont das LSG NRW insbesondere, daß der Disziplinarausschuß mit der verhängten Geldbuße von € 2.500,00 im unteren Bereich des Rahmens einer Geldbuße geblieben ist. Das LSG NRW geht hiernach davon aus, daß in solchen Fällen zwingend zumindest eine Geldbuße zu verhängen ist. Das LSG NRW führt hierzu aus:

„Auch die Ausführungen des Disziplinarausschusses zur Geldbuße sind nicht zu beanstanden. Der Vorwurf der unzutreffenden Beratung mit dem Ziel, eine Behandlung privatärztlich abrechnen zu können, hat ein erhebliches Gewicht. Von daher durfte der Disziplinarausschuß davon ausgehen, daß eine geringere Sanktion als eine Geldbuße nicht ausreichend sei, um dem Kläger das Gewicht des Fehlverhaltens deutlich zu machen und ihn zu einem gesetzes- und vertragstreuen Verhalten anzuhalten. Die festgesetzte Geldbuße von € 2.500,00 liegt im unteren Bereich des möglichen Rahmens bis € 10.000,00 und kann daher bei zwei Verstößen noch als angemessen angesehen werden.“

Dieses Urteil des LSG NRW belegt einmal mehr, daß jeder Vertragsarzt gut beraten ist, wenn er die vertragsarztrechtlichen Formalien kennt und diese auch erfüllt. Für die hier streitgegenständliche Fragestellung gibt hierzu § 18 Abs. 8 BMV-Ä (entsprechend § 21 Abs. 8 des Bundesmantelvertrages-Ärzte/Ersatzkassen (EKV)) den rechtlichen Rahmen vor. Dort heißt es:

„Der Vertragsarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern

1. wenn die Krankenversichertenkarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird,
2. wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt,
3. wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde.“

Grundsätzlich darf hiernach kein Vertragsarzt für Leistungen, die zum Leistungskatalog der GKV gehören, von Versicherten eine (zusätzliche) Vergütung verlangen. Dies gilt nur ausnahmsweise dann nicht, wenn der Versicherte eigeninitiativ die Behandlung, die zum Leistungskatalog der GKV gehört, als Privatbehandlung verlangt. Der Vertragsarzt ist nicht berechtigt, den Versicherten in diese Richtung – in welcher Weise auch immer – zu beeinflussen. Eine Beeinflussung in diese Richtung ist sicherlich auch dann anzunehmen, wenn der Vertragsarzt den Versicherten auf eine Warteliste verweist, alternativ eine schnellere Behandlung als Privatbehandlung aber anbietet.

17.10.2006
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