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Fiktion der Genehmigung bei Versäumung der Entscheidungsfrist durch Krankenkasse


Werden Fristen im Sinne von § 13 Abs. 3a Sätze 1-7 SGB V seitens der Krankenkasse nicht eingehalten und erfolgt keine rechtzeitige schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V an die Leistungsberechtigten, gilt die klar formulierte Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, welche die Leistung als genehmigt ansieht. Diese Rechtsfolge greift ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit und unabhängig davon, ob es um einen Antrag auf Sachleistung oder auf Kostenerstattung geht. Dies hat das Sozialgericht Detmold mit Urteil (Az.: S 3 KR 493/14) vom 18.6.2015 entschieden.

Vorliegend streiten die Beteiligten um die Kostenübernahme für eine operative Verkleinerung der Brüste. Die Klägerin beantragte am 25.11.2013 bei der Beklagten - ihrer Krankenversicherung - unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung, die Gewährung einer operativen Verkleinerung beider Brüste. Die Beklagte wies jedoch mit Schreiben vom 26.11.2013 darauf hin, dass weitere Auskünfte erforderlich seien. Erst bei Vorliegen dieser Angaben, könnte der Antrag zur Stellungnahme an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet werden. Mit Schriftsatz vom 15.9.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie über den Antrag auf Kostenübernahme innerhalb von 5 Wochen zu entscheiden habe, da mittlerweile der MDK eingeschaltet worden sein. Dr. M (MDK) kam in einem Gutachten zu der Einschätzung, dass keine Indikation für eine operative Verkleinerung der Brüste bestehe. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 1.10.2014 den Antrag der Klägerin ab.

Die Klägerin beantragte sodann vor dem Sozialgericht Detmold festzustellen, dass ihr Antrag auf Kostenübernahme vom 25.11.2013 für eine Verkleinerung der Brüste als genehmigt gilt. Die Beklagte hingegen machte geltend, die Genehmigungsfiktion sei nicht eingetreten, da Unterlagen gefehlt hätten.

Das Gericht entschied, dass der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt. Nach dieser Vorschrift wird die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt angesehen, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt. Vorliegend war der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme am 25.11.2013 bei der Beklagten eingegangen. Allerdings hatte die Beklagte nicht unverzüglich den MDK eingeschaltet, so dass sie gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang entscheiden zu hatte. Die Frist begann folglich nach §§ 187,188 und 193 BGB am 26.11.2013 zu laufen und endete am 16.12.2013. Die Ablehnungsentscheidung der Beklagten vom 1.10.2014 war somit verspätet. Die Beklagte war -so die Richter - nicht berechtigt, die Einschaltung des MDK davon abhängig zu machen, dass die Klägerin weitere Unterlagen einreicht.

Hält folglich die Krankenkasse die Frist nicht ein, tritt eine sogenannte Genehmigungsfiktion ein. Der mit dem Patientenrechtegesetz vom 20. Februar 2013 neu geschaffene § 13 Abs. 3a SGB V setzt den Krankenkassen damit kurze Bearbeitungsfristen bei Leistungsentscheidungen.

13.01.2016
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RA Jens-Peter Jahn
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