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Müssen (Papier-)Befunde vom Arzt unterschrieben sein?

Die ärztlichen Leistungen, mithin das Handeln eines Arztes jedes medizinischen Fachbereiches, sind von dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung in außergewöhnlich starkem Maße geprägt.

Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung hat seinen Niederschlag insbesondere im ärztlichen Berufsrecht gefunden, vornehmlich in § 19 Abs.1 der Musterberufsordnung (MBO), in § 15 Abs.1 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) sowie § 32 Abs.1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV).

Indessen ist zu beachten, dass die persönliche Leistungserbringung für den Arzt nicht die Verpflichtung begründet, jedwede Leistung höchstpersönlich erbringen zu müssen. Es ist dem Leistungserbringer selbstverständlich möglich, sich ärztlichen oder auch nichtärztlichen Mitarbeitern im Rahmen der Leistungserbringung zu bedienen. In diesem Zusammenhang ist jedoch insbesondere zu beachten, dass eine Pflicht für den Leistungserbringer besteht – soweit er Aufgaben delegiert – jedenfalls eigenverantwortlich, leitend und überwachend tätig zu sein. Ferner ist der sogenannte Arztvorbehalt zu beachten, nachdem bestimmte Tätigkeiten im Zusammenhang mit der Ausübung der medizinischen Heilkunde auf Seiten des leistungserbringenden Arztes eine Approbation bzw. eine ärztliche Berufserlaubnis bedürfen. Der Arzt darf im Rahmen der Vorgaben des § 4 Abs.2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) alle selbständigen ärztlichen Leistungen berechnen, die er selbst erbracht oder als delegierbare Leistung durch ärztliche oder nichtärztliche Mitarbeiter hat erbringen lassen, soweit diese seiner fachlichen Aufsicht und Weisung unterstehen. Aus diesem Umstand ist zu folgern, dass es einem Leistungserbringer unmöglich ist, sich einer beliebigen Anzahl von untergeordneten Mitarbeitern zu bedienen, da er ansonsten seiner leitenden und überwachenden Funktion faktisch nicht nachzukommen vermag.

Aus dem vorstehend Gesagten ergibt sich mittelbar, dass ein ärztlicher Befund in Papierform immer der Unterschrift des Leistungserbringers bedarf. Dies folgt insbesondere dem Grund der Gewährleistung der aufgezeigten Grundsätze der persönlichen Leistungserbringung. Zudem lässt sich aus der persönlichen Unterschrift eine Beweisfunktion selbiger ableiten. So soll bei ärztlichen Befunden die Möglichkeit bestehen, nachzuvollziehen, wer die Leistungserbringung abschließend zu verantworten hat.

Die zwingende Notwendigkeit ergibt sich ferner aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber im Rahmen der papierlosen Befundausfertigung einen Nachweis der Legitimation des Leistungserbringers in Form einer qualifizierten elektronischen Signatur fordert. Diese Form der elektronischen Signatur ersetzt im Rechtsverkehr die persönliche Unterschrift des Erstellers des Dokumentes. So soll die elektronische Signatur die Echtheit des erstellten Dokumentes und die darin verkörpert dokumentierte Willensäußerung in persönlicher Weise bestätigen. Wenn jedoch schon bei elektronischen Prozessen im Gesundheitswesen eine rechtsgültige elektronische Unterschrift vorausgesetzt wird, kann für den Bereich der ursprünglichen, papierbasierten Befunderstellung und –ausfertigung nichts anderes gelten. Auch in diesem Bereich gilt der Grundsatz, dass alle Befunde der Unterschrift des Leistungserbringers bedürfen und folglich ein Hinweis wie etwa „Dieses Dokument ist elektronisch erstellt und bedarf daher keiner Unterschrift“ nicht ausreichend ist, um der Legitimations- und Beweisfunktion zu genügen.


Zusammenfassend kann nach allem gesagt werden, dass
- eine Befundausfertigung in Papierform der tatsächlichen Unterschrift des Leistungserbringers bedarf;
- die Unterschrift die Echtheit des Dokuments und die dokumentierte Willensäußerung persönlich bestätigen soll;
- ein Verweis etwa durch Verwendung der Satzes „Dieses Dokument ist elektronisch erstellt und bedarf daher keiner Unterschrift“ nicht möglich ist;
- im Bereich der technisierten, nicht papierbasierten Übermittlung von Befunden im Gesundheitswesen eine – die persönliche Unterschrift ersetzende – qualifizierte elektronische Signatur zwingend notwendig ist.

07.07.2015
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RA Jörg Paßmann
RA Jörg Paßmann Zoom

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